Cập nhật lần cuối vào 06/04/2023
Đái tháo đường hiện đang là một trong những bệnh lý báo động toàn cầu với hơn 463 triệu người mắc vào năm 2019 và dự kiến tăng lên gần 700 triệu người vào năm 2045. Phần lớn những bệnh nhân mắc đái tháo đường (> 95%) được chẩn đoán là đái tháo đường týp 2. Bất kể những can thiệp về thay đổi lối sống hay sử dụng thuốc, số lượng người mắc đái tháo đường sẽ tăng lên đáng kể trong tương lai gần. Do đó, số bệnh nhân bị biến chứng đái tháo đường cũng sẽ tăng lên [3].
Kể từ khi metformin được FDA chấp thuận vào năm 1994, metformin đã nhanh chóng trở thành liệu pháp đầu tay trong điều trị bệnh đái tháo đường týp 2. Metformin cho thấy hiệu quả cao trong việc giảm HbA1c, nguy cơ hạ đường huyết thấp, khả năng giảm cân nhẹ, tính an toàn cao và chi phí thấp. Tuy nhiên, số liệu về các lợi ích trên tim mạch đối với metformin vẫn còn hạn chế [1].
1. Có nên duy trì metformin là thuốc đầu tay trong điều trị đái tháo đường týp 2?
Gần đây, việc quản lý điều trị đái tháo đường đã chuyển từ tập trung hoàn toàn vào việc kiểm soát đường huyết sang xem xét tác động của các loại thuốc đối với các biến chứng do bệnh tiểu đường. Lợi ích của GLP-1 RA (nhóm đồng vận GLP-1) và SGLT2i (nhóm thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri – glucose 2) trên tim mạch và thận đã được chứng minh là không phụ thuộc vào việc sử dụng metformin. Việc khởi trị với GLP-1 RA và SGLT2i cho thấy tỷ lệ suy tim sung huyết, thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim và đột quỵ thấp hơn so với metformin [4]. Do đó, các nhóm thuốc này nên được xem xét ở những người có bệnh lý tim mạch hoặc nguy cơ cao mắc các bệnh lý tim mạch, suy tim hoặc thận mạn tính dù có điều trị với metformin hay không [1, 2, 7].
Mặc dù sử dụng các loại thuốc đái tháo đường mới có thể kéo dài thời gian thất bại điều trị, nhưng chi phí điều trị là khá tốn kém. Theo một nghiên cứu đánh giá về tỷ lệ chi phí-hiệu quả điều trị, so với metformin, khởi trị với SGLT2i có tỷ lệ chi phí-hiệu quả tăng 478 000 đô la mỗi QALY (QALY: quality adjusted life years, tạm dịch là số năm chất lượng sống) và tăng 823 000 đô la khi khởi trị với GLP-1 RA đường uống. Vì vậy, chi phí vẫn là một yếu tố quan trọng trong việc xác định phương pháp điều trị thích hợp [1, 4].
2. Metformin có thể làm giảm nồng độ vitamin B12 trong huyết thanh
Giảm nồng độ vitamin B12, hoặc thiếu hụt vitamin B12, hiện được coi là tác dụng phụ thường gặp ở những bệnh nhân đang điều trị bằng metformin. Nguy cơ thiếu vitamin B12 tăng ở những người dùng liều cao hoặc thời gian điều trị dài (> 4 năm) hoặc có các yếu tố nguy cơ thiếu vitamin B12 (nhiễm trùng, kém hấp thu, thiếu máu ác tính, bệnh nhân cắt bỏ dạ dày, chế độ ăn uống không đủ chất). Do đó, bệnh nhân cần được theo dõi và bổ sung định kỳ vitamin B12, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị thiếu máu hoặc bệnh thần kinh [2, 5, 6].
3. Điều trị metformin ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và bệnh thận mạn [5].
Metformin được bài tiết qua thận và có nguy cơ tích tụ axit lactic khi chức năng thận suy giảm. Vì vậy, việc theo dõi eGFR (độ lọc cầu thận ước tính) ở bệnh nhân đang điều trị bằng metformin, ít nhất là hằng năm. Tần suất theo dõi nên được tăng lên 3–6 tháng một lần khi eGFR giảm xuống dưới 60 ml/phút/1,73 m2.
Metformin cần được hiệu chỉnh liều phù hợp với sự suy giảm chức năng thận:
• eGFR từ 45–59 ml/phút/1,73 m2, xem xét giảm liều khi có các yếu tố nguy cơ dẫn đến tình trạng giảm tưới máu và giảm oxy máu.
• eGFR từ 30–45 ml/phút/1,73 m2, nên giảm một nửa liều tối đa được khuyến cáo.
• eGFR < 30 ml/phút/1,73 m2, nên ngừng điều trị hoặc khi bệnh nhân được bắt đầu lọc máu, tùy theo điều kiện nào sớm hơn.
Hình 1. Khuyến cáo hiệu chỉnh liều metformin dựa trên
mức độ suy giảm chức năng thận [5].
Tài liệu tham khảo
| 1. Chelsea Baker, Cimmaron Retzik-Stahr, Vatsala Singh, Renee Plomondon, Victoria Anderson, Neda Rasouli (2021), Should metformin remain the first-line therapy for treatment of type 2 diabetes?, Ther Adv Endocrinol Metab. ; 12: 2042018820980225. | |
| 2. Davies, Melanie J., Aroda, Vanita R., Collins, Billy S., Robert A. Gabbay, et al. (2022), Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD), Diabetes Care 2022; 45(11):2753–2786 | |
| 3. David Z. Cherney and Katherine R. Tuttle (2020), Liraglutide for the Treatment of Type 2 Diabetes and Safety in Diabetic Kidney Disease, CJASN 15 (4) 444-446; DOI://doi.org/10.2215/CJN.01260120. | |
| 4. Jin G Choi, Aaron N Winn, M Reza Skandari, Melissa I Franco, Erin M Staab, Jason Alexander, Wen Wan, Mengqi Zhu, Elbert S Huang, Louis Philipson, Neda Laiteerapong (2022), First-Line Therapy for Type 2 Diabetes With Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors and Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists : A Cost-Effectiveness Study, Ann Intern Med., 175(10):1392-1400. | |
| 5. KDIGO 2022 clinical practice guideline for diabetes mangement in chronic kidney disease (2022), p. 58 – 63. | |
| 6. Medicines & Healthcare products Regulatory Agency (2022), Metformin and reduced vitamin B12 levels: new advice for monitoring patients at risk, //www.gov.uk/drug-safety-update/metformin-and-reduced-vitamin-b12-levels-new-advice-for-monitoring-patients-at-risk, truy cập 12/11/2022. | |
| 7. Scott D. Solomon, M.D., John J.V. McMurray, et al. (2022), Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction, N Engl J; 387:1089-1098 |
ThS.DS. Nguyễn Huỳnh Mỹ Trinh – BM DL DLS
